Утверждена
приказом Министерства труда 
и социальной защиты 
Российской Федерации
от 28 марта 2014 г. № 159н
(в ред. Приказов Минтруда России
от 28.11.2016 № 682н, от 30.03.2018 № 202н)

ОБУСО «КЦСОН Курского района»
(наименование органа (уполномоченной организации, поставщика социальных услуг),

в который предоставляется заявление)
от  Иванова Ивана Ивановича	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)
01.01.46	,	999-999-999-99	,	
(дата рождения гражданина)		(СНИЛС гражданина)		
Паспорт, серия 3800 №111111, выдан 
Курским РОВД Курской области, 01.01.200	,
(реквизиты документа, удостоверяющего личность)
РФ,  Курская обл., Курский р-он, с.Букреево,
(гражданство, сведения о месте проживания (пребывания)
ул. Цветочная, д.10	,
на территории Российской Федерации)
8-999-999-99-99	,
(контактный телефон, e-mail (при наличии))
от   1  
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения, представляющих интересы гражданина,

реквизиты документа, подтверждающего полномочия

представителя, реквизиты документа, подтверждающего

личность представителя, адрес места жительства, адрес нахождения государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения)
Заявление
о предоставлении социальных услуг
Прошу предоставить мне социальные услуги в форме (формах) социального обслуживания

социального обслуживания на дому	, оказываемые
(указывается форма (формы) социального обслуживания)
ОБУСО «КЦСОН Курского района»	.
(указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг)
Нуждаюсь в социальных услугах:  Помощь в приготовлении пищи -4 усл.в месяц, 
(указываются желаемые социальные услуги
Оплата за счет средств получателя социальных услуг жилищно-коммунальных услуг и услуг связи -1 усл.в месяц.	
и периодичность их представления)
В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим обстоятельствам   2:

в связи с плохим самочувствием и невозможностью осуществлять уход за собой самостоятельно
(указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить
	.
условия жизнедеятельности гражданина)
Условия проживания и состав семьи:  одинокопроживающая	.
(указываются условия проживания и состав семьи)
Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого дохода получателя(ей) социальных услуг   3:  пенсия — 8770,52 рубля

	.

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ “О персональных данных”   4 для включения в реестр получателей социальных услуг:  	согласен                    .
(согласен/не согласен)
	(	Иванов И.И.	)	“		”		г.	
(подпись)		(Ф.И.О.)		(дата заполнения заявления)